| お客様名 | 様 |
| お客様住所 | |
| ご 用 件 | 無料お試し / 直接契約 / 他社から乗り換 / 引っ越し/解約 / その他 |
| お客様の連絡先 | TEL / FAX / e_mail 等 |
| お申し込専用TEL | 担当者直通 090-3128-7851 担当 蛯名英徳 |
| お申し込専用FAX | ０１７６－５６－４８４０ |
| お申し込専用 e-mail | info@crecla-oirase.com |
| T E L | ０１７６－５６－５３８０ |
| U R L | http://www.creclaoirase.com |
| 会 社 名 | 有限会社みちのく 屋号: クリクラ奥入瀬 |
| 住 所 | 〒039-2405青森県上北郡東北町上北南三丁目３２－１６０ |
| お申し込や、ご用件は下記の要領でご連絡くださいますようお願いいたします。 |
| Webからお申し込み希望の方は、下記URLよりお申し込み下さい。その際CC_Noを０２０１と記入下さい。 |
